Neumonitis por radiación y quimioterapia en un paciente con mieloma múltiple

 Pierre Cuchet, MD –   Xavier Valette, MD

Un hombre de 66 años acudió a nuestro hospital con dificultad respiratoria creciente, astenia y fiebre.

Tenía antecedentes de mieloma múltiple, que, 9 semanas antes, le obligó a someterse a una artrodesis vertebral por una fractura dolorosa de la cuarta vértebra torácica; después de la operación, recibió radioterapia estereotáxica en el sitio quirúrgico. 7 semanas después de la radioterapia, el paciente recibió una dosis única de un inhibidor del proteasoma (2 · 2 mg de bortezomib) y 4 días de un fármaco inmunomodulador: 25 mg por día de lenalidomida.

En el examen, encontramos que el paciente tenía tos seca y estaba hipóxico con una saturación de oxígeno en sangre periférica de 86% respirando aire ambiental; su temperatura era de 39,2 ° C y la frecuencia cardíaca de 120 latidos por minuto.

Una semana después, el estado respiratorio del paciente se deterioró rápidamente: requirió ventilación mecánica invasiva y cumplió con los criterios de síndrome de distrés respiratorio agudo severo.

La radiografía de tórax mostró una neumonía aguda y la TC mostró condensaciones alveolares centrales con opacidades y reticulaciones en vidrio deslustrado que respetaban la zona subpleural y los lóbulos inferiores.

Se investigaron y excluyeron las causas cardíacas e infecciosas de las dificultades del paciente, y se diagnosticó una lesión pulmonar inducida por radiación del Grupo de Oncología Radioterápica grado 4 porque las opacidades estaban ubicadas alrededor del sitio de la osteosíntesis vertebral. Iniciamos tratamiento con corticosteroides, que mejoró el estado del paciente y permitió que se le retirara la ventilación mecánica 11 días después de iniciada. El paciente abandonó el hospital y se trasladó a un centro de rehabilitación 40 días después del inicio de los corticosteroides; se fue a casa después de la rehabilitación.

La correlación entre la distribución de las opacidades pulmonares y los campos de radiación calculados apoyó el diagnóstico de neumonitis por radiación. Sin embargo, estimamos que el riesgo predecible de desarrollar neumonitis por radiación de alto grado con nuestro protocolo de radioterapia era muy bajo debido al método (radioterapia estereotáctica) que limitaba la dosis de radiación pulmonar no deseada a una dosis pulmonar media de 11 · 2 Gy en un pequeño volumen pulmonar. Esencialmente, creemos que es poco probable que la dosis de radiación estereotáctica administrada a nuestro paciente haya causado una neumonitis tan grave por sí sola. Además, cabe destacar que los síntomas del paciente se desarrollaron poco después de recibir la quimioterapia.

Por lo tanto, postulamos que puede haber habido un efecto sinérgico de la radiación y la quimioterapia, que se administraron en dosis muy bajas, al causar la enfermedad pulmonar grave de nuestro paciente.

La neumonitis por radiación por lo general ocurre dentro de las 4 a 12 semanas posteriores a la radioterapia y está relacionada con el daño de los neumocitos y las células endoteliales por la radiación y una respuesta inflamatoria mediada por citocinas y especies reactivas de oxígeno. Por tanto, la barrera alveolar se altera con edema intersticial y exudado en los alvéolos. Especulamos que la reacción inflamatoria podría haber sido mejorada por bortezomib, que inhibe la vía ubiquitina-proteasoma, y ​​el efecto inmunomodulador de lenalidomida, que refuerza la inmunidad de las células T y las células asesinas naturales.

Colaboradores

Ambos estábamos involucrados en el manejo, diagnóstico y tratamiento del paciente. Ambos contribuimos por igual a la redacción y edición del manuscrito final. Se obtuvo el consentimiento por escrito del paciente para la publicación.

Declaración de intereses

Declaramos que no hay intereses en competencia.

Material suplementario

VER TAMBIÉN:  PIIS0140673621003159

Fuente: The Lancet